Aanmeldformulier valpreventie

Phone

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Vraag 1: Ben je bezorgd om te vallen?(Vereist)

Ja

Nee

Vraag 2: Ben je de afgelopen 12 maanden gevallen?(Vereist)

Ja

Nee

Vraag 3: Heb je moeite met bewegen, lopen of balans houden?(Vereist)

Ja

Nee

Je hebt geen verhoogd valrisico.

Klik op versturen en lees wat dit voor jou betekent.

Je hebt een verhoogd valrisico.

Kom naar de informatiebijeenkomst en ontdek wat je kunt doen om het valrisico te verlagen. Schrijf je in voor de informatiebijeenkomst via onderstaand aanmeldformulier.

Aanmeldformulier informatiebijeenkomst valpreventie

Op welke informatiebijeenkomst wil je komen?(Vereist)

Vianen, Dinsdag 25 augustus, 11.00 tot 13.00 uur, Kwantzaal, Hof van Batenstein 1

Vianen, Maandag 14 september, 13.15 tot 15.15 uur, Helsdingen Sport & Cultuur, Westelijke Parallelweg 1

Leerdam, Donderdag 10 september, 13.30 tot 15.30 uur, Leerdam Sport, Keramieklaan 2

Naam(Vereist)

Voornaam Achternaam

Adres(Vereist)

Straat + huisnummer Postcode Plaats

Telefoon(Vereist)

E-mailadres(Vereist)