Aanmeldformulier valpreventie

Facebook

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Vraag 1: Ben je bezorgd om te vallen?(Vereist)

Ja

Nee

Vraag 2: Ben je de afgelopen 12 maanden gevallen?(Vereist)

Ja

Nee

Vraag 3: Heb je moeite met bewegen, lopen of balans houden?(Vereist)

Ja

Nee

Je hebt een verhoogd valrisico.

Kom naar de informatiebijeenkomst en ontdek wat je kunt doen om het valrisico te verlagen. Schrijf je in voor de informatiebijeenkomst via onderstaand aanmeldformulier.

Aanmeldformulier informatiebijeenkomst valpreventie

Op welke informatiebijeenkomst wil je komen?(Vereist)

Vianen – Dinsdag 6 januari – 10.00 tot 12.00 uur – Kwantzaal, Hof van Batenstein 1

Meerkerk – Maandag 12 januari – 09.30 tot 11.30 uur – Dorpshuis De Linde, Lindenstraat 1

Leerdam – Maandag 12 januari – 13.30 tot 15.30 uur – Leerdam Sport, Keramieklaan 2

Hagestein – Maandag 19 januari – 14.00 tot 16.00 uur – Brandweerkazerne, Dorpsstraat 28

Leerdam – Donderdag 22 januari – 13.15 tot 15.15 uur – Praktijk De Wiel, Schaiksehof 8

Vianen – Maandag 9 februari – 13.15 tot 15.15 uur – Helsdingen Sport & Cultuur, Westelijke Parallelweg 1

Naam(Vereist)

Voornaam Achternaam

Adres(Vereist)

Straat + huisnummer Postcode Plaats

Telefoon(Vereist)

E-mailadres(Vereist)