Informatiebijeenkomst Valpreventie

Email

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Heeft u een verhoogd valrisico?

Op dit moment zitten de informatiebijeenkomsten vol. Meld je aan voor de wachtlijst en ontdek bij een volgende informatiebijeenkomst wat je kan doen om het risico te verlagen. Door jouw gegevens in te vullen, meld je je aan voor de wachtlijst.

Naam*

Voornaam Achternaam

Geboortedatum*

Geslacht*

Man
Vrouw

Adres*

Straat + huisnummer Postcode Woonplaats

Telefoonnummer*

E-mailadres*

Je mag iemand meenemen (bv. partner of vriend), vul dan ook het onderstaande in.

LET OP: naam, geslacht, adres, postcode, woonplaats, telefoon, geboortedatum, E-mail