Aanmeldformulier valrisicotest Eemnes

Facebook

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Naam(Vereist)

Voornaam Achternaam

Geboortedatum

Telefoon(Vereist)

E-mailadres(Vereist)

Ik kom met partner naar de valrisicotest:(Vereist)

Nee

Naam partner(Vereist)

Voornaam Achternaam

Geboortedatum partner(Vereist)

Ik geef mij op voor de valrisicotest op:(Vereist)

De valrisicotesten vinden plaats in Huis van Eemnes

Dinsdag 22 september (09.30 – 12.30 uur)

Vrijdag 25 september (09.30 -12.30 uur)

Dinsdag 29 september (09.30 -12.30 uur)

Kies nu je tijdslot. Let op: zorg dat je het gehele tijdsblok aanwezig kan zijn. Met partner deelnemen? Dan meldt één van jullie zich aan voor één tijdslot.

Dinsdag 22 september. Kies een tijd:(Vereist)

Vrijdag 25 september. Kies een tijd:(Vereist)

Dinsdag 29 september. Kies een tijd:(Vereist)

Toestemming(Vereist)

Ja, ik geef toestemming voor het opslaan van mijn gegevens.

Vragen? Neem contact op

Stel je vraag